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• やすだ泌尿器科クリニック
• 安田宗生

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月、火、水、金の13:00～15:00（15分枠）

【第一希望日時】

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ご希望の時間帯を選択してください 13:00～13:15 13:15～13:30 13:30～13:45 13:45～14:00 14:00～14:15 14:15～14:30 14:30～14:45 14:45～15:00

【第二希望日時】

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ご希望の時間帯を選択してください 13:00～13:15 13:15～13:30 13:30～13:45 13:45～14:00 14:00～14:15 14:15～14:30 14:30～14:45 14:45～15:00

※上記のご希望に添えないこともありますのでご了承ください。

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• 銀行振込
• キャッシュレス決済

※キャッシュレス決済はクレジットカード（VISA・MASTER・JCB・アメックス・ ダイナース）が可能です。
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初診用問診票

質問1）診療・ご相談内容はＥＤ治療でお間違えないですか。（必須）

• はい
• いいえ

質問2）身長・体重をご入力願います。（必須）

身長　 cm　
体重　 kg

質問3）普段の血圧についてお答えください。（必須）

• 知っている
  最高血圧　 ㎜Hg　
  最低血圧　 ㎜Hg
  
• 不明

質問4）治療中のご病気はありますか？（必須）

• はい
• いいえ

「はい」と答えた方

質問5）医療機関から処方されている常用薬がありましたら全てご記入ください。（必須）

• はい
• いいえ

「はい」と答えた方

質問6）お薬（内服薬、外用薬）によってアレルギー（発疹、発赤、かぶれ、かゆみ等）を起こしたことはありますか？（必須）

• はい
• いいえ

質問7）心臓の病気(狭心症、心筋梗塞、不整脈等)はありますか？（必須）

• はい
• いいえ

「はい」と答えた方

質問8）心臓の病気などでニトログリセリンなどの硝酸剤（舌下錠、塗り薬、貼り薬、スプレー等）アミオダロン、ジソピラミド、シベノールなどの抗不整脈剤を使用していますか？（必須）

• はい
• いいえ

質問9）腎臓や肝臓のご病気はありますか？（必須）

• はい
• いいえ

「はい」と答えた方

質問10）脳梗塞あるいは脳出血を起こしたことはありますか？（必須）

• はい
• いいえ

「はい」と答えた方

質問11）ED薬を服用したことはありますか？（必須）

• はい
• いいえ

「はい」と答えた方

質問12）ご希望のお薬がございましたらご記入ください。

質問13）当院をお知りになったきっかけは何ですか？

• インターネット検索（パソコン）　
• インターネット検索（携帯、スマホ）
• 知人の紹介
• その他

質問14）質問13にてインターネット検索（パソコン）、インターネット検索（携帯、スマホ）を選択された方の検索エンジンは何ですか？

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ED専用オンライン診療に関する同意書

1. オンライン診療では、医師が患者様の心身の状態に関する適切な情報取得を視覚及び聴覚に限られる中での診療行為となり限界があることを正しくご理解頂いたうえでの受診をお願いいたします。
2. 初診時のオンライン診療では、医師の電話診察なしではお薬の処方・発送はできません。　なお医師の判断により来院受診が必要な場合がございます。
3. ＥＤ治療における診療では20歳未満の方は受診できません。
4. 処方されたED治療薬を他人に譲渡、販売・提供はしないでください。
5. 医師の指示された処方量より多くのED治療薬を服用しないでください。
6. 医療機関にて処方・服用されている常用薬はすべてお伝えください。
7. ＥＤ治療薬を服用することができない持病をお持ちの方とＥＤ治療薬との禁忌薬を服用されている方には処方することができません。
8. 患者様は、医師からの服用方法や注意事項には必ず従ってください。
9. 体調の変化やお困りごとがある場合は、お電話にてご連絡ください。
10. 処方されたＥＤ治療薬の返品交換キャンセルはできません。
11. 当院では、患者様に安心して医療を受けていただく為に、安全な医療をご提供するとともに、患者様の個人情報の取り扱いにも、万全の態勢で取り組んでいます。

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