【初診用】ED専用オンライン診療お申し込みフォーム｜男の性病・ED・AGA相談室｜門真市のやすだ泌尿器科クリニック|寝屋川市・守口市

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院長通信 06-6967-8406

【初診用】
ED専用オンライン診療
お申し込みフォーム

フォームからお申し込みいただきましたら、送信後3営業日以内にはご連絡をさせて頂きます。
もし当院からの連絡がない場合はシステムの不具合により、メールの確認が出来ていない可能性が高いため、お手数をお掛け致しますが、当院までお電話（070-1770-3248）にてお問い合わせいただきたく存じます。
ご迷惑をお掛け致しますが、何卒宜しくお願い致します。

ED専用オンライン診療をご希望の患者様は下記よりお申し込みください。

患者様情報

お名前（必須）
フリガナ（必須）
生年月日（必須）
西暦 年 月 日
ご住所（必須）
  1. 郵便番号
  2. 都道府県
  3. 都道府県以降の住所
  4. 建物名・部屋番号
配送先の住所が
違う場合の住所
  1. 郵便番号
  2. 都道府県
  3. 都道府県以降の住所
  4. 建物名・部屋番号・会社名
発送元名を選んでください。（必須）
電話番号（必須）
メールアドレス（必須）
確認のためもう一度（必須）
診療予約受付（必須）

月、火、水、金の13:00～15:00（15分枠）

【第一希望日時】
西暦 年 月 日
【第二希望日時】
西暦 年 月 日

※上記のご希望に添えないこともありますのでご了承ください。

支払い方法（必須）

※キャッシュレス決済はクレジットカード（VISA・MASTER・JCB・アメックス・ ダイナース）が可能です。
決済方法はお申込み完了後にメールでご案内させていただきます。

初診用問診票

質問1）診療・ご相談内容はＥＤ治療でお間違えないですか。（必須）
質問2）身長・体重をご入力願います。（必須）
身長　 cm　
体重　 kg
質問3）普段の血圧についてお答えください。（必須）

  • 最高血圧　 ㎜Hg　
    最低血圧　 ㎜Hg
質問4）治療中のご病気はありますか？（必須）
「はい」と答えた方
質問5）医療機関から処方されている常用薬がありましたら全てご記入ください。（必須）
「はい」と答えた方
質問6）お薬（内服薬、外用薬）によってアレルギー（発疹、発赤、かぶれ、かゆみ等）を起こしたことはありますか？（必須）
質問7）心臓の病気(狭心症、心筋梗塞、不整脈等)はありますか？（必須）
「はい」と答えた方
質問8）心臓の病気などでニトログリセリンなどの硝酸剤（舌下錠、塗り薬、貼り薬、スプレー等）アミオダロン、ジソピラミド、シベノールなどの抗不整脈剤を使用していますか？（必須）
質問9）腎臓や肝臓のご病気はありますか？（必須）
「はい」と答えた方
質問10）脳梗塞あるいは脳出血を起こしたことはありますか？（必須）
「はい」と答えた方
質問11）ED薬を服用したことはありますか？（必須）
「はい」と答えた方
質問12）ご希望のお薬がございましたらご記入ください。
質問13）当院をお知りになったきっかけは何ですか？
質問14）質問13にてインターネット検索（パソコン）、インターネット検索（携帯、スマホ）を選択された方の検索エンジンは何ですか？
質問15）質問13にてインターネット検索（パソコン）、インターネット検索（携帯、スマホ）を選択された方の検索キーワードを教えてください。

当院で扱うED治療薬について詳しくはこちら

ED専用オンライン診療に関する同意書

  1. オンライン診療では、医師が患者様の心身の状態に関する適切な情報取得を視覚及び聴覚に限られる中での診療行為となり限界があることを正しくご理解頂いたうえでの受診をお願いいたします。
  2. 初診時のオンライン診療では、医師の電話診察なしではお薬の処方・発送はできません。　なお医師の判断により来院受診が必要な場合がございます。
  3. ＥＤ治療における診療では20歳未満の方は受診できません。
  4. 処方されたED治療薬を他人に譲渡、販売・提供はしないでください。
  5. 医師の指示された処方量より多くのED治療薬を服用しないでください。
  6. 医療機関にて処方・服用されている常用薬はすべてお伝えください。
  7. ＥＤ治療薬を服用することができない持病をお持ちの方とＥＤ治療薬との禁忌薬を服用されている方には処方することができません。
  8. 患者様は、医師からの服用方法や注意事項には必ず従ってください。
  9. 体調の変化やお困りごとがある場合は、お電話にてご連絡ください。
  10. 処方されたＥＤ治療薬の返品交換キャンセルはできません。
  11. 当院では、患者様に安心して医療を受けていただく為に、安全な医療をご提供するとともに、患者様の個人情報の取り扱いにも、万全の態勢で取り組んでいます。

上記記載の内容を理解し、注意事項に従い、同意される方は以下のチェックをお願いいたします。

携帯電話のメールアドレスを入力されるお客様へ

  • ドメイン指定受信を設定されているお客様は、許可するドメインに「@p01.smbc-gp.co.jp」を追加してください。
  • アドレス指定受信をされているお客様は「system@p01.smbc-gp.co.jp」を追加設定してください。また、パソコンからのメール受信を拒否設定にされているお客様は受信できるように設定してください。 申し込み後に自動メールが届かない場合は、お手数ですがクリニックまでお電話にてご相談ください。

送料一覧

全国一律　800円（お薬代が1万円以上の場合は「送料無料」）となります。

支払方法をご選択ください

銀行振込

徳島大正銀行　萱島支店
支店番号：１４５　普通預金
口座番号：３００７８１０
医療法人　隆生会　理事長　安田宗生

  • 振込手数料はお客様のご負担となります。またお薬の発送は入金確認後となります。
    （医師との電話診療後に振込をお願いいたします。）
  • お薬のお届けにかかる日数の目安は入金確認後１日～4日内の発送となります。
  • 当院からお薬を発送致しましたらメールにてご連絡いたします。
  • 入金確認後のお薬の返品交換キャンセルはできません。

※初診時のED専用オンライン診療では、医師の電話診察なしでお薬の処方・発送はできません。
なお医師の判断により来院受診が必要な場合がございます。

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